Печенкина О.В.

«Наивысшее счастье это то, что устраняет наши недостатки и уравновешивает наши ошибки». Гете

Мы начинаем беседу
Обычно, обращаясь к хирургу, пациент предполагает, что ему будет предложена операция для лечения заболевания или коррекции косметического дефекта. Когда речь идет о выраженных возрастных изменениях, наиболее радикальным методом остается хирургическая операция фэйс-лифтинга, чаще называемая «подтяжка лица и шеи». Если же среди возрастных изменений преобладает формирование «избытков кожи», то хирургическое вмешательство является практически единственно действенным методом коррекции. Но все-таки часто на приеме у хирурга звучит вопрос: « Доктор, а может быть мою проблему можно решить без операции?». Вот здесь очень важно, чтобы врач помимо объективной оценки состояния мог предложить как можно более полную информацию обо всех возможных методах и особенностях коррекции имеющейся проблемы, т.е. и о хирургических и о консервативных методах. Возможно, это несколько выходит за рамки непосредственно хирургической деятельности, однако, общепризнано, что самые лучшие результаты мы получаем при использовании комплексных методов лечения. Кроме того, предоставляя пациенту выбор, мы еще раз говорим о возможности или невозможности получения того или иного результата, а, значит, больше вероятность, что наш пациент будет доволен и удовлетворен.

Итак, фэйс-лифтинг.
Лифтинг ( от англ. lift - подъем) – это косметическая операция в области лица и шеи с целью перераспределения, перемещения и удаления избытков тканей. Как правило, речь идет о коже и поверхностном мышечно-фасциальном лоскуте. Т.о. мы устраняем смещение поверхностно лежащих слоев тканей относительно более глубоких и фиксируем их в необходимом положении. Первое сообщение о хирургическом удалении морщин лица сделано C. Miller в 1908г. В начале века косметические операции заключались в изолированных иссечениях кожи в проблемных областях. Постепенно хирурги перешли к более широким разрезам. В 70-е гг. стали применять вмешательства на поверхностной мышечно-фасциальной системе.

На сегодняшний день эта операция перестала быть привилегией ограниченного числа людей, чья профессия или социальное положение диктуют необходимость заботы о внешности. Это привело к резкому увеличению частоты проведения операции лифтинга, а, также к поиску и внедрению новых технологий в данной области.
Лифтинг может быть круговым, т.е. операция производиться в области лба, висков, щек, шеи одновременно. Часто и успешно круговой лифтинг хирурги сочетают с операцией на верхних и нижних веках (блефаропластикой). Возможны и изолированные косметические операции на каждой из упомянутых областей. Выбор объема операции зависит прежде всего от пожеланий пациента и имеющихся возрастных изменений, а также от состояния здоровья пациента на момент проведения операции.

Возрастные изменения или старение связаны с опущением вниз и атрофией (инволюцией) мягких тканей лица и шеи, потерей их тонуса и структурного единства. Те или иные изменения затрагивают все ткани лицевого черепа: кожу, жировую, мышечную, костную ткани. При наличии начальных и средне-выраженных изменениях кожи и начальных изменениях мышечной ткани возможно говорить о малоинвазивных вмешательствах (пилинги, контурная пластика, ботулотоксин типа А). А вот при более выраженных изменениях без операции не обойтись.

Кому же показана операция кругового фейс-лифтинга
Основным показанием к операции является желание пациента радикально улучшить свой внешний вид за счет устранения возрастных изменений лица и шеи.

Есть ли противопоказания к таким операциям
Противопоказанием к операции являются любые острые заболевания и обострения хронических процессов в организме пациента. И острая респираторно- вирусная инфекция, и обострение хронического пиелонефрита будут являться противопоказанием к проведению косметической операции. В свою очередь, стойкая ремиссия хронических заболеваний или стабильное, незначительно повышенное артериальное давление противопоказанием к операции не являются. Относительным противопоказанием может являться необъективная оценка пациентом имеющегося у него косметического дефекта и необоснованное завышение ожидаемых послеоперационных результатов.

Как лучше подготовиться к операции
При подготовке к операции лифтинга пациент проходит стандартное клинико- лабораторное обследование, аналогичное таковому перед любой плановой операцией. Очень важно, чтобы информация о состоянии здоровья пациента была полной и истинной, т.к. выполнение косметических операций не должно иметь никаких неприятных, а тем более опасных для здоровья последствий. Желательна консультация анестезиолога не менее чем за сутки до операции. При необходимости пациенту назначается курс энзимотерапии за 10-14 дней до вмешательства с целью улучшения послеоперационного заживления ран. Вечером накануне операции возможен прием седативных препаратов, поэтому и госпитализация предпочтительна вечером накануне операции. Для предоперационной подготовки могут быть использованы гирудо- или баротерапия.
Заключение Договора о платных медицинских услугах и подпись Информированного согласия на операцию лучше произвести за сутки до планируемого вмешательства. Также накануне желательно окончательно обсудить с хирургом объем и особенности предстоящей операции, сделать дооперационные фотографии пациента. В день операции пациенту проводится предоперационная разметка и, если необходимо, выбриваются тонкие полоски кожи в зоне роста волос (области лба, висков и шеи).

Техника и особенности косметической операции.
При стандартном круговом фэйс-лифтинге разрезы проходят в зоне роста волос в области лба, висков и шеи, перед ушной раковиной, огибая ее по задней поверхности до середины и далее снова проходит в волосах, параллельно нижней границе роста волос до затылочной ямки. В предушной области можно «спрятать» разрез позади малого хрящевого выступа ушной раковины (козелка).

Во время операции хирург выделяет кожно-жировой лоскут в пределах височной, щечной и позадиушной зон, устраняет избытки, перераспределяет и перемещает (подтягивает) кожу и мышечно-фасциальный лоскут, фиксируя ткани в новом положении. Основная линия натяжения при этом проходит от подбородочно-шейного угла и позадиушной области до височной кости. Поверхностная мышечно-фасциальная система представляет собой комплекс поверхностных мышц и апоневрозов области лица, лежащих под кожей и составляющих отдельный слой. Толщина хирургически выделяемого лоскута 3-4мм. Выделение и подтяжка лоскута может быть над- и под скуловым, ограниченным и расширенным. В нижнечелюстной области мышечно-фасциальный лоскут представлен преимущественно поверхностной мышцей шеи (платизмой). Натяжение в этой области
способствует формированию выраженного шейно-подбородочного угла. При необходимости перемещается и фиксируется жировая ткань (малярный жир).При лифтинге лба кроме иссечения избытков кожи необходимо произвести послабляющие «насечки» в области лобной мышцы, а также мышц области межбровья (m. procerus и m. corrugator) с целью их обездвиживания и расправления морщин. Если избытки кожи невелики, то предпочтение отдается мини- или эндоскопическому лифтингу лба. Т.е. отслойка и иммобилизация мышц проводятся через вертикальные проколы 1-1,5 см, а «освободившаяся» кожа перемещается назад за счет широкой подкожной отслойки в области волосистой части головы. Если у пациента имеется высокий лоб и имеются значительные избытки кожи, то применяют прекраниальный разрез, т.е. разрез по краю роста волос. Этот доступ наряду с хорошим обзором и полным простором для манипуляций хирурга позволяет «понизить» лоб и сделать лицо более гармоничным.

При подтяжке шеи может быть необходимо прибегнуть к субментальной пластике, т.е. через дополнительный разрез в субментальной складке (рис.2) произвести пластику поверхностной мышцы шеи не только в боковых, но и в центральной области шеи. Пластика подразумевает иссечение, сшивание или формирование дубликатуры платизмы в подбородочной области. Эта манипуляция актуальна для пациенток с выраженной дряблостью кожно-мышечного лоскута в области шейно-подбородочного угла («индюшачья» шея).

В случае избыточных жировых отложений в подбородочной области, целесообразно сочетать лифтинг с липосакцией. При этом липоаспирация проводиться через проколы 4-5 мм в области субментальной складки.

Очень часто круговой лифтинг приходиться сочетать с блефаропластикой. Блефаропластика или косметическая операция на верхних и нижних веках подразумевает иссечение избытков кожи, удаление или перемещение жировой ткани околобульбарной клетчатки (так называемые жировые грыжи) с целью пластики подглазничной борозды. В некоторых случаях пациентам выполняют пластику круговой мышцы глаза (кантопластику, кантопексию) для поднятия угла глаза. Блефаропластика может быть трансконъюнктивальной, т.е. без разрезов на коже. Более подробно об этой операции рассказано в №1 за 2005г.

Cколько длится операция и как проходит послеоперационный период.
Операция кругового лифтинга длиться в среднем от 3 до 7 часов, зависимости от выбранного объема операции.
Операцию возможно проводить под эндотрахеальным или внутривенным наркозом. В нашей клинике анестезиологи и хирурги единодушно отдают предпочтение комбинированному внутривенному наркозу, т.к. при этом сохраняются основные функции органов и систем. Это достигается использованием малых доз препаратов и способствует более быстрому пробуждению пациента без неприятных ощущений, а также отсутствию серьезных осложнений, связанных с
обезболиванием. Кроме того, при внутривенном наркозе лицо пациента не деформировано интубационной трубкой, что облегчает работу хирурга.

В ближайший послеоперационный период накладывается фиксирующая повязка на 3-5 суток, а после 3-х суток, как правило, пациенту разрешено мыть голову и сушить волосы теплым феном. Перевязки назначаются с интервалом от 2 до 5 дней в зависимости от течения процессов заживления. По данным многих авторов, процессы эти значительно замедленны у курящих пациентов. В этой группе также чаще встречаются пациенты с ранней утратой хорошего послеоперационного эффекта.

В стационаре после кругового лифтинга пациент находиться 2-3 е суток и обычно не более суток при изолированном лифтинге.
Снятие швов происходит в сроки от 3 до 14 суток. Первыми снимаются швы с век и области перед ушной раковиной, последними – швы с волосистой части головы.
Выраженные синяки и отеки держатся, как правило, в течение двух недель.

Когда можно оценить результат?
Первая оценка результата может проводиться через 6-8 недель после операции, но важно помнить, что окончательный эффект операции можно увидеть лишь спустя 6-8 месяцев, т.к. именно этот срок необходим для полного заживления тканей и восстановления связей между ними. Необходимо предупредить пациента об эффекте «вторичных морщин». Через 3-6 недель отек в области лица может уменьшиться внезапно и кожа просто не успеет сразу сократиться. Вторичные морщины проходят самостоятельно по мере сокращения кожи.

Остаются ли после операции рубцы и можно ли их улучшить.
Рубцы, к сожалению, после операции остаются всегда. Они могут быть более или менее выражены (в зависимости от индивидуальных особенностей и аккуратности хирурга), большей или меньшей длины (в зависимости от объема и метода операции), но они присутствуют неизбежно. В первые 1-3 месяца это красные полоски, наиболее заметные перед ушной раковиной. Впоследствии рубцы белеют и становятся малозаметны.

Для улучшения качества рубцов могут использоваться фармацевтические препараты местного действия. Механизм их действия заключается в формировании гелевой среды в области рубца и упорядочивании роста волокон соединительной ткани, преимущественно составляющей рубец.

Каких осложнений можно ожидать после операции.
Осложнения после операции кругового лифтинга могут быть общехирургическими и специфическими. К первой группе могут быть отнесены кровотечение, инфицирование ран, некроз лоскута. Ко второй группе относятся такие осложнения, как аллопеция (выпадение волос в области послеоперационных рубцов), деформация контуров лица, повреждения ветвей лицевого нерва. Кровотечение и образование гематомы в послеоперационном периоде может быть следствием недостаточно тщательного гемостаза или, что более вероятно, повышения артериального давления по тем или иным причинам. Достаточно часто кровотечение бывает следствием нарушения пациентом послеоперационного режима. Инфицирование раны довольно редкое осложнение и возникает преимущественно в области рубцов на волосистой части головы. Некроз является следствием нарушения питания лоскута, чему способствует излишне широкая отслойка и чрезмерное натяжение в области швов. Все эти осложнения практически не влияют на конечный результат операции, но требуют лечения и несколько удлиняют сроки реабилитации. Восстановление роста волос часто происходит самостоятельно в течение 3-4 месяцев. Процесс можно ускорить с помощью использования комплекса лечебных средств. Но в некоторых случаях требуется использование хирургических методик. Что касается деформации контуров лица и повреждения ветвей лицевого нерва, то вопрос об устранении этих крайне редких осложнений решается в индивидуальном порядке в зависимости от конкретной проблемы.

Обязательно ли повторять операцию фейс-лифтинга и когда это нужно делать.
Повторить операцию лифтинга возможно, но не обязательно. Как правило хороший эффект держится 7-12 лет и постепенная его утрата связана с продолжающимися процессами старения. Однако, операция ни в коем случае эти процессы не ускоряет. Напротив, избытки кожи, которые могут появиться с течением времени, будут гораздо меньше, чем при первичном обращении. Важно заметить, что результат будет держаться дольше при хорошем уходе за кожей. В связи с этим особенно актуально сотрудничество пластического хирурга и дерматокосметолога.

Отдельно хочется отметить, что сложность процедуры, предлагаемой пациенту для решения косметической проблемы, должна соответствовать выраженности этой самой проблемы. Нет необходимости использовать технически сложную методику ради устранения незначительного косметического недостатка. И, конечно, ни одна из методик не должна применяться при наличии неоправданно высокого риска возникновения осложнений. У молодых пациентов манипуляция должна решать локальные проблемы с использованием минимально травматичных хирургических или нехирургических процедур. Соответственно, у пациентов старшего возраста с выраженными возрастными изменениями вмешательства должны быть более масштабными и носить комплексный характер. Причем предполагаемое вмешательство даст более выраженный эффект, если будут устранены индивидуальные диспропорции (низкая позиция брови, сглаженный подбородок - микрогения и т.д.). В свою очередь существуют проблемы, которые невозможно решить только хирургическими методами. Например, сеточку мелких морщин вокруг глаз и губ невозможно убрать без дополнительных манипуляций. Это может быть пилинг или инъекции ботулотоксина типа А. Возможно предложить пациентам такую манипуляцию, как золотое армирование. К сожалению эта процедура часто не оправдывает ожиданий пациента и по нашему мнению, ее следует выполнять как дополнение операции фейс-лифтинга.

А если все-таки не операция …

Пилинг (от англ. «peel» - шлифовать) – снятие поверхностных слоев кожи с помощью того или иного метода. По глубине воздействия пилинги могут быть поверхностными, срединными, глубокими, а по методу воздействия на кожу – химическими, лазерными, механическими и т.д. Химический пилинг известен более 100 лет. На сегодняшний день это один из самых широко используемых методов омоложения. При выборе глубины пилинга необходимо оценить глубину изменений кожи. Если изменения затрагивают роговой слой (легкие, едва заметные «сеточки» морщин), достаточным будет использование поверхностного пилинга.

Поверхностный пилинг также улучшает состояние кожи и может способствовать ее отбеливанию. Процедура безопасна, но требует неоднократного повторения и дает кратковременный (6-8 мес) эффект. Для поверхностного пилинга используются фруктовые кислоты 25-70% или слабый раствор трихлоруксусной кислоты. Также примером поверхностного пилинга является лакто-пилинг(MEDICALIA).

Срединный пилинг используется для устранения более глубоких морщинок и возрастных пигментных изменений. Он также существенно улучшает текстуру кожи и последствия акне. Эта процедура выполняется 15-35% раствором трихлоруксусной кислоты и сопровождается ощущением жжения. При использовании раствора ТСА более 35% возможно возникновение рубцов на коже. Одним из осложнений срединного пилинга является пигментация кожи. Одним из примеров срединного пилинга является пилинг UNIDEEP(23%) и EASY TCA(15%)(Skin Tech, Испания).

Глубокий пилинг достигает ретикулярного слоя дермы и позволяет эффективнобороться с достаточно выраженными множественными морщинами. Такой пилинг обладает умеренным лифтинг-эффектом. Глубокие пилинги основаны на сочетанном действии фенола и кротонового масла. Непосредственный лечебный процесс с формированием и созреванием корок длится 8-14 дней, а покраснение и неравномерное окрашивание кожи может сохраняться до 2-х месяцев. Пример раствора для глубокого пилинга – Exoderm. Глубокий химический пилинг выполняется под наркозом с обязательным контролем жизненно важных функций организма. Осложнениями его могут быть рубцы кожи и пигментация.

Химический пилинг стимулирует синтез коллагена способствует образованию нового слоя эпидермиса.

Доктор, я слышала, что мелкие морщинки еще можно убирать с помощью уколов …
Одним из наиболее интересных и востребованных на сегодняшний день методов борьбы с мелкими морщинками и «укреплением кожи изнутри» является процедура биоревитализации. Эта процедура подразумевает серию уколов препарата гиалуроновой кислоты в область лица, шеи, декольте, кистей рук. Строго говоря, процедура биоревитализации является наиболее эффективным вариантом мезотерапии. Особенно важно отметить, что в этом случае уколы можно делать непосредственно в область нижнего века, в то время как другие препараты гиалуроновой кислоты вводить в эту область не рекомендуется. С целью биоревитализации кожи могут использоваться препараты IAL-sistem и Рестилайн-vital. Гиалуроновая кислота в этих препаратах содержится в определенной концентрации, что позволяет ей практически полностью оставаться в глубоких слоях кожи, восстанавливая водный баланс и тонус тканей. При этом улучшается эластичность тканей за счет выработки организмом новых волокон коллагена и эластина. Также происходит восстановление притока питательных веществ и кислорода в ткани и обеспечивается долгосрочная защита от свободных радикалов.
Процедуры биоревитализации рекомендованы как молодым пациентам (когда на лице еще нет «проблем») с целью профилактики возрастных изменений, так с лечебной целью. При этом процедура служит и самостоятельным методом коррекции и полезным дополнением к пластической операции или любой другой косметологической процедуре. Например, эффект после контурной пластики препаратами гиалуроновой кислоты в этом случае держится дольше. Процедуры проводят с интервалом от 2-х недель до 2-х месяцев.

А ботулотоксин … Когда вы его рекомендуете
Для коррекции мимических морщин ботулотоксин типа А впервые был применен Jean и Alastair Carruthrs в 1990г. Действие ботулотоксина основано на подавлении выработки ацетилхолина и, тем самым, блокировки рецепторов, передающих двигательный импульс к мимическим мышцам. С точки зрения токсичности препарат абсолютно безопасен, т.к. доза, необходимая для достижения косметического эффекта во много раз ниже токсической. Осложнения при использовании ботулотоксина типа А в основном связаны с распространением действия препарата на соседние с местом введения области и при правильной технике введения практически отсутствуют. Особенностью препарата является тот факт, длительность его действия очень индивидуальна, а у некоторых, даже не болевших ботулизмом пациентов, его применение и вовсе не дает желаемого результата. Для коррекции косметических дефектов ботулотоксин особенно эффективно может применяться в области лба, межбровья, наружных уголков глаз. Также можно использовать его при коррекции морщинок верхней губы, уголков рта, носогубных складок. Однако пациент должен быть предупрежден, что в результате этой манипуляции может измениться привычная мимика лица. Препарат действует в среднем от 4 до 6 месяцев. Впоследствии инъекцию можно повторить.
Введение ботулотоксина типа А успешно сочетается с химическим пилингом. М.Ландау рекомендует сделать инъекцию БТА за 2 недели до процедуры химического пилинга, т.к. считается, что при расслаблении лицевых мышц, малоподвижная кожа активнее регенерирует, а перестройка коллагена становится более эффективной. Возможно также сделать инъекцию БТА сразу после срединного, или через 3 недели после глубокого пилинга без повышения частоты побочных эффектов.

Мне все нравится в моем лице, доктор, вот только эти складки…
Использование естественных и синтетических наполнителей.
К естественным наполнителям относят препараты гиалуроновой кислоты, а к синтетическим – препараты биополимер С.Р.350, полиакриламидный гель.
Гиалуроновая кислота, содержащаяся в препаратах Рестилайн, Юведерм, Сурджидерм имеет природное, но не животное происхождение. Действие препаратов основано на аккумуляции большого количества воды, что приводит к местному отеку и увеличению объема тканей в месте инъекции. Т.о. корректируется дефект в местах, где ресурс собственной гиалуроновой кислоты значительно истощен. Этим определяется условно «лечебное» действие препаратов из группы естественных наполнителей. Инъекции осуществляются непосредственно в дермальный слой, однако, глубина введения зависит от вязкости препарата, выраженности дефекта и места его расположения. Препараты этой группы безопасны в применении. Длительность эффекта в среднем 6-10 мес. Благодаря наличию препаратов с разной концентрацией гиалуроновой кислоты (с разной плотностью) возможно использовать их для коррекции возрастных изменений различной степени выраженности и мест расположения.

Биополимер С.Р. 350 представляет собой смесь линейных полимеров диметилполисилоксана, растворенных в транспортирующем геле. Размер частиц – от 200 до 300 наномикрон. Принцип действия препарата заключается в формировании коллагеновых волокон и скоплении фибробластов в зоне микротрансплантации частиц.
Большим плюсом препарата является невозможность миграции частиц силоксана, т.е. практически исключены осложнения, связанные со смещением препарата из зоны инъекции.

С помощью инъекционных методик успешно корректируются области носогубных складок, межбровных морщин и области углов губ при отсутствии у пациенток выраженного птоза мягких тканей лица. Прекрасно зарекомендовал себя метод контурной пластики при необходимости придания тканям дополнительного объема (область красной каймы губ, втянутые рубцы). Метод пользуется заслуженной популярностью у пациентов всех возрастных категорий, т.к. не требует специальной подготовки и длительной реабилитации, относительно прост в исполнении. Инъекции практически безболезненны.

К сожалению, препараты, используемые для контурной пластики, не обладают эффектом лифтинга и не способны скорректировать овал лица, мягкие ткани шеи и век. Поэтому показан этот метод пациентам с минимальными возрастными изменениями или при невозможности (или нежелании) пациентов прибегать к более радикальным вмешательствам. В последнем случае важно детально информировать пациента о реально возможном результате и вероятной необходимости повторной процедуры.

Контурная пластика может осуществляться с помощью жировой ткани, взятой у самого пациента. Недостатком этого метода является рассасывание большого (более одной трети) количества введенной ткани, и, как следствие, необходимость как минимум 2 - 3-х кратного повторения процедуры для закрепления результата.
При сочетании химического пилинга и инъекционных методик, нерассасывающиеся наполнители могут быть введены и до, и после пилинга. Рассасывающиеся наполнители, по данным М. Ландау, абсорбируются быстрее вследствие воспаления, вызванного химическим пилингом, поэтому вводить их рекомендуется через 2-3 недели после пилинга.

Хорошие результаты дает сочетание косметической операции (в том числе, кругового лифтинга) с химическим пилингом и контурной пластикой. Пилинг можно сделать либо сразу по окончании работы хирурга в день операции, либо спустя 3-4 недели в послеоперационном периоде. Такое сочетание процедур показано пациенткам при наличии выраженного птоза мягких тканей в сочетании потерей тургора и образованием множественных мелких морщин. Сочетание косметической операции и процедур биоревитализации позволяет улучшить качество послеоперационного рубца и ускорить заживление. В некоторых случаях, при наличии выраженных носогубных складок, операция лифтинга дает очень хороший эффект в сочетании с местной инъекцией нерассасывающегося наполнителя (например, биополимер С.Р.350). Препарат можно вводить прямо на операционном столе или спустя 2-3 месяца после операции. Если же решено дополнить косметическую операцию контурной пластикой с использованием рассасывающегося препарата, то инъекции также лучше сделать после 2,5-3 месяцев послеоперационного периода. Эти же сроки хороши, если решено использовать токсин ботулизма (обычно инъекции делаются в области, не подвергшиеся хирургической коррекции при изолированном лифтинге). В настоящее время стало практически стандартным сочетание инъекции наполнителей и ботулотоксина и без косметической операции для пациенток с начальными возрастными изменениями тканей лица.

Несколько слов, как итог нашей беседы.
Таким образом, выбор того или иного метода коррекции косметического дефекта зависит от совокупности имеющихся данных, основным и из которых являются пожелания пациента и состояние его здоровья на момент обследования. Радикальным методом решения возрастных проблем или коррекции индивидуальных особенностей является хирургический метод, т.е. косметическая операция. При невозможности или нежелании пациентом выполнения радикальной косметической операции всегда возможно подобрать для пациента щадящий метод улучшения вида проблемной области. Поскольку, как правило, мы имеем дело не с единичными, а с комплексными возрастными изменениями или косметическими дефектами, то и оптимальный результат, достигается применением комплекса хирургических и нехирургических методов коррекции. Для пациента всегда предпочтительнее обратиться в ту клинику, где уже при первом визите можно получить и необходимую помощь и полную информацию о возможных способах и методах решения поставленной перед врачом задачи.